Un diagnostic précoce de maladies telles que la production insuffisante de spermatozoïdes ou l’absence d’ovulation permet souvent d’intervenir sur l’infertilité par des traitements ciblés, pharmacologiques ou chirurgicaux. Cependant, là où cela n’est pas possible, la procréation médicalement assistée peut être une option à prendre en considération pour avoir un enfant.
La procréation médicalement assistée (PMA) est un domaine de médecine de haute spécialité et complexité qui a pour objectif d’aider les couples ayant des problèmes d’infertilité grâce à une assistance hospitalière spécialisée.
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), en cas de non conception, on peut recourir à la procréation assistée après au moins 12/24 mois de relations libres et non protégées. Cette limite est abaissée à 6 mois pour les femmes âgées de plus de 35 ans et même en présence de facteurs de risque tels que des interventions antérieures sur les organes pelviens, infections utérines ovariennes, endométriose, et d’autres pathologies de l’appareil reproducteur
Procréation médicalement assistée : comment fonctionne-t-elle?
La procréation médicalement assistée est destinée au diagnostic et au traitement de l’infertilité du couple. Le parcours de procréation assistée commence par une visite préliminaire d’encadrement au cours de laquelle le cas est évalué avec soin, en analysant toutes les circonstances, y compris l’âge de la femme et/ou les résultats d’éventuels traitements antérieurs.
Une fois impliqué dans un cycle de procréation assistée, le couple passe une série de tests visant à étudier des pathologies qui peuvent entraver le résultat du traitement, à l’analyse des maladies infectieuses qui peuvent être transmises au fœtus ou au partenaire, et à l’évaluation des maladies héréditaires qui peuvent être transmises au fœtus.
La première rencontre entre le médecin et les couples est fondamentale pour planifier l’ensemble du programme, comprendre quelles sont ses étapes, examiner toute la documentation, planifier les délais et définir la nécessité et les modalités d’accès aux traitements. C’est un moment important : il est donc utile que les deux partenaires soient présents et il est essentiel que tous les examens, dossiers médicaux et les documents relatifs aux traitements effectués ailleurs soient amenés lors de la consultation. Ensuite, les étapes nécessaires pour accéder au programme de procréation médicalement assistée sont discutées avec le couple et les implications éthiques et les obligations légales sont expliquées.
La phase de diagnostic prévoit donc les étapes suivantes:
- première visite des antécédents des deux partenaires
- prescription des examens préliminaires
- définition de la procédure à effectuer
- entretien pour expliquer les termes
- remise du consentement éclairé
En fonction des causes de l’infertilité du couple, différentes techniques de procréation médicalement assistée peuvent être utilisées qui, selon la loi, doivent être appliquées graduellement, c’est-à-dire en commençant toujours par les moins invasives.
Les techniques de procréation assistée sont:
- insémination intra-utérine (IUI)
- fécondation in vitro(FIV-FIVET/ICSI)
- traitement hétérologue
La procréation médicale assistée comprend des méthodes exigeantes pour le couple tant du point de vue médico-biologique que psychologique. Le traitement se déroule par paliers et il est donc important que le spécialiste indique les méthodes de procréation assistée à utiliser.
Les interventions chirurgicales nécessaires comprennent des interventions peu invasives et peu douloureuses et sont considérées comme présentant un faible risque chirurgical (en effet, les complications graves sont très rares). Pour permettre à la femme d’affronter un cycle de procréation médicalement assistée en toute sérénité, il est toujours conseillé par les spécialistes de mener une vie normale avant, pendant et même après le traitement. En effet, le fait de rester au lit plusieurs jours après le traitement n’a aucune valeur dans l’apparition ou non d’une grossesse. Au contraire, le stress psychologique peut affecter négativement le résultat.
FIVET – Fertilization in vitro and embryo transfer
Le terme FIVET ( fertilization in vitro and embryo transfer ) désigne la fécondation in vitro, c’est-à-dire la fusion de l’ovule avec le spermatozoïde effectuée en laboratoire avec l’objectif d’obtenir des embryons déjà fécondés à transférer dans l’utérus maternel. Cette technique permet dans un pourcentage très élevé de cas d’atteindre la conception par paires avec un diagnostic de qualité négative suite à l’analyse de l’échantillon de sperme.
L’insémination in vitro est une technique dans laquelle les cellules de la femme (ovocytes) sont aspirées hors de l’enveloppe qui les contient (follicules) et sont faites féconder in vitro c’est-à-dire hors du corps par les spermatozoïdes de l’homme.
L’insémination in vitro dans les centres de physiopathologie de la reproduction comporte deux options:
- FIV (fertilisation in vitro)
- ICSI (injection intracytoplasmique du sperme)
La FIVET a une procédure dans laquelle les ovocytes et les spermatozoïdes sont placés ensemble dans une plaque avec un milieu de culture approprié et les spermatozoïdes pénètrent l’ovocyte de façon naturelle.
Avec la procédure ICSI, par contre, un spermatozoïde est pris et inséré directement à l’intérieur de l’ovocyte à l’aide des micro-aiguilles.
Technique FIVET : comment ça marche?
La FIVET (fertilisation in vitro avec embryo transfer) se déroule en plusieurs phases où le couple est suivi et la femme est surveillée constamment.
> Stimulation et surveillance
Il s’agit d’induire la croissance de plusieurs follicules par l’administration de médicaments (les gonadotrophines) afin d’obtenir plusieurs ovocytes matures au lieu d’un comme cela se produit naturellement chaque mois. La durée de cette phase est en moyenne d’environ 12 jours, mais peut varier selon les caractéristiques de la femme.
La réponse au traitement est surveillée par divers prélèvements de sang et échographies transvaginales qui permettent d’éventuelles variations thérapeutiques. Lorsque la croissance des follicules et la valeur de l’estradiol atteignent les niveaux appropriés, le jour du prélèvement d’ovocytes est décidé.
> Prélèvement des ovocytes (pick-up) et du sperme
Le prélèvement d’ovocytes est effectué sous anesthésie générale sans intubation. La procédure dure environ une dizaine de minutes et le réveil est immédiat. Le nombre d’ovocytes prélevés ne correspond pas toujours au nombre de follicules et tous les ovocytes prélevés ne sont pas toujours matures/aptes à la fécondation. Le même jour, le partenaire masculin doit produire un échantillon de liquide séminal, sinon vous pouvez utiliser le sperme précédemment congelé.
> Laboratoire : insémination, fécondation et culture embryonnaire
L’insémination a lieu le jour du prélèvement des ovocytes. Le nombre d’ovocytes qui seront ensemencés dépendra des deux facteurs suivants : premièrement, le nombre d’embryons que le couple exige de transférer/implanter et deuxièmement, si le couple a ou non signé le consentement pour la congélation éventuelle des embryons en surnombre. C’est parce que la loi en vigueur ne permet pas de supprimer les embryons s’ils sont viables. Les ovocytes matures qui ne sont pas ensemencés peuvent être cryoconservés pour un traitement ultérieur si la femme a choisi cette option. Tous les ovocytes inséminés fécondent pas toujours. La fécondation a lieu le lendemain. Parfois, la fécondation peut être anormale et les embryons qui en résultent sont éliminés. Et il faut encore un jour pour vérifier la formation ou non des embryons. Ainsi, à partir du 2° jour les embryons sont prêts à être insérés dans la cavité utérine. Cette procédure est appelée le transfert %er.
> Transfer
Le transfert est effectué sans anesthésie. Le gynécologue insère le spéculum et nettoie l’environnement vaginal. Le cathéter très fin contenant les embryons est ensuite inséré dans la cavité utérine où les embryons sont libérés. Ensuite, le biologiste vérifie qu’aucun embryon n’est resté à l’intérieur du cathéter. Si cela se produit, le transfert est répété pour insérer l’embryon/i restant/i. La répétition du transfert n’affecte pas le résultat du traitement.
En moyenne, vous obtenez 20-30% de grossesse après le transfert. La plupart des grossesses se termine.
Déroulement de la FIVET
Après avoir induit une ovulation multiple par stimulation des ovaires, on procède au prélèvement des ovocytes (pick-up ovocytaire) effectué en clinique. Le même jour que le prélèvement des ovocytes, le partenaire mâle procède à la récolte du sperme.
Après la fécondation, les embryons sont maintenus en culture dans le laboratoire d’embryologie. Ensuite, les embryons sont transférés dans l’utérus de la femme par une procédure appelée embryon transfer.
ICSI – Injection intracytoplasmique
L’ICSI (injection intracytoplasmique) du sperme est une thérapie évoluée pour traiter l’infertilité masculine. La FIVET avec ICSI consiste en la micro injection d’un seul spermatozoïde directement à l’intérieur de la cellule ovule. La FIVET avec ICSI est habituellement réservée aux cas où l’on craint que la fécondation in vitro conventionnelle ne pose des problèmes pour l’obtention de la fécondation. Une fois fécondé, l’ovule devient un pré-embryon et est transféré à l’intérieur de l’utérus pour continuer son développement.
Technique ICSI : comment ça marche?
L’ICSI suit une procédure comportant les étapes suivantes:
- stimulation ovarienne et surveillance
- prélèvement d’ovocytes et de sperme
- insémination
- fertilisation
- culture embryonnaire
- transfert des embryons
La stimulation se fait par l’administration à la femme de médicaments hormonaux qui permet aux ovaires de produire plus d’ovocytes. Lorsque les follicules atteignent une maturité adéquate, le gynécologue procède à leur prélèvement par piqûre folliculaire. Dans l’intervalle, les spermatozoïdes considérés comme étant les meilleurs sont sélectionnés dans le liquide séminal du partenaire collecté précédemment et l’injection intracytoplasmique a lieu en laboratoire. Après 3 à 5 jours de laboratoire, les ovocytes fécondés (zygotes) génèrent des préembryons qui sont ensuite transférés dans l’utérus maternel, en attendant leur développement ultérieur chez le fœtus. En moyenne, vous obtenez 20-30% de grossesse après le transfert. La plupart des grossesses se termine.
Lorsque la technique ICSI est utilisée, la procédure suit les mêmes étapes que l’insémination (stimulation des ovaires, piqûre folliculaire et transfert des embryons), seule la méthode d’exécution change.
Le transfert d’embryons se fait sans anesthésie. La procédure prévoit que le gynécologue, à travers un cathéter très fin, insère les embryons dans la cavité utérine. Ensuite, le biologiste vérifie qu’aucun embryon n’est resté à l’intérieur du cathéter utilisé pour l’intervention. Si cela se produit, le transfert est répété pour insérer les embryons restants. La répétition du transfert n’affecte pas le résultat du traitement.
Avec la fécondation ICSI il y a également une économie considérable de spermatozoïdes, car il suffit d’un seul pour chaque ovocyte. Par contre, dans la FIVET conventionnelle, entre 50000 et 100000 spermatozoïdes sont nécessaires.
Avec la technique icsi, il est possible de cryoconserver les ovocytes et les embryons viables en surnombre pour une nouvelle tentative. L’ICSI a une procédure et son temps IVI et dure entre 10 et 20 jours, selon le protocole utilisé et la réponse de chaque patient. Des échographies en série (environ 3 ou 4) sont réalisées pendant le traitement et le taux d’estradiol dans le sang est déterminé afin de vérifier que la croissance et l’évolution des follicules sont normales.
Technique ICSI : quand la faire?
La technique ICSI est recommandée pour traiter les cas d’infertilité masculine qui peut dépendre de plusieurs facteurs:
- quantité insuffisante et/ou faible motilité des spermatozoïdes
- maladies infectieuses
- anomalies dans l’éjaculation
- échec répété de tentatives antérieures de fécondation assistée
IUI – insémination intra-utérine
L’IUI (insémination intra-utérine) fait partie des techniques de fécondation assistée qui visent à traiter l’infertilité et à favoriser la conception.
L’insémination intra-utérine est une méthode de premier niveau dans laquelle les spermatozoïdes du partenaire sont sélectionnés et insérés directement dans la cavité utérine, afin de favoriser la rencontre avec les gamètes femelles (ovocytes). C’est une procédure totalement ambulatoire. Le moment le plus approprié pour cela est détecté à travers les monitorages échographiques de l’ovulation.
Fécondation par la technique IUI : comment fonctionne-t-elle?
L’insémination intra-utérine consiste à insérer les spermatozoïdes directement dans l’utérus maternel dans les jours qui suivent l’ovulation. Le sperme, une fois prélevé, est traité de manière appropriée en laboratoire par un procédé appelé capacitation de manière à sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles et résistants qui sont ensuite insérés directement dans la cavité utérine (à l’aide d’un tube en plastique et sans douleur). Ce procédé permet de franchir la barrière du mucus cervical qui pourrait entraver le voyage des spermatozoïdes.
La fécondation intra-utérine est indiquée pour les couples où aucun problème apparent n’est mis en évidence (facteur idiopathique ) et pour les cas où l’homme a de légers problèmes comme oligozoospermia (faible numération des spermatozoïdes) et/ou asthénospermie (faible motilité). Par contre, pour réaliser l’insémination IUI, il faut que la femme dispose d’au moins un tube libre au passage des fluides (qui peut être vérifié par hystéréolpingographie).
Comment le traitement par insémination intra-utérine se déroule-t-il?
Dans le cas de l’insémination intra-utérine (IUI), chaque cycle de traitement comporte les étapes suivantes:
- surveillance échographique avec ou sans stimulation ovarienne
- dépôt du sperme et préparation du sperme
- insertion des spermatozoïdes dans l’utérus
- Le dépôt des spermatozoïdes correctement préparés dans la cavité utérine se fait par un cathéter souple.
L’insémination est effectuée 34-38 heures après le pic spontané d’hormone lutéinisante (LH) ou l’administration de choriogonadotrophine humaine (hcg) (Mima le pic préovulatoire physiologique de la LH en vertu de la même fonction biologique) et il est recommandé au couple d’avoir un ou plusieurs rapports sexuels après le timing ovulatoire.
L’IUI a une procédure dans laquelle le cycle menstruel est étroitement surveillé par échographies et souvent l’ovulation est induite par des médicaments. L’échographie pelvienne avec sonde vaginale bidimensionnelle est la méthode préférée pour la surveillance de la croissance folliculaire.
Si le cycle d’insémination intra-utérine échoue, la femme aura ses règles environ 14 jours plus tard. Si la femme n’a pas ses règles, une dose plasmatique d’hcg doit être administrée et, si elle est positive, répétée 2 jours plus tard. Si la deuxième dose plasmatique de l’hcg est au moins deux fois plus élevée que la première, une échographie pelvienne avec sonde vaginale bidimensionnelle est effectuée 2 à 3 semaines après la IUI proprement dite. La sonde transvaginale permet de visualiser la chambre gestationnelle dès la quatrième semaine d’aménorrhée (absence de menstruation). La localisation du sac gestationnel à l’intérieur de l’utérus est importante pour exclure la présence d’une grossesse ectopique ou extra-utérine. Il est également important de déterminer le nombre de chambres gestationnelles afin d’identifier d’éventuelles grossesses multiples.
Cryoconservation des ovocytes afin de préserver la fertilité
La cryoconservation des ovocytes est une procédure qui permet aux patientes atteintes d’un cancer de devenir enceintes.
A qui s’adresse la cryoconservation des ovocytes ?
La cryoconservation des ovocytes s’adresse à toutes les patientes atteintes de tumeurs malignes, à condition qu’elles ne présentent aucune des conditions suivantes:
- Âge supérieur à 38 ans (parce qu’après cet âge, en général, les ovaires contiennent peu d’ovocytes, et de qualité réduite);
- Virus de l’hépatite B, hépatite C, VIH, syphilis (pour les problèmes de sécurité de conservation des ovocytes).
La technique de cryoconservation des ovules
Les patientes acceptées dans le programme de cryoconservation des ovules sont soumises à une induction pharmacologique d’une ovulation multiple. À cette fin, les médecins utilisent des médicaments (gonadotrophines, analogues de la GnRH, anti-oestrogènes) avec différentes, possibles associations entre elles en fonction du type de la patiente (âge de la femme, type de cancer) et à la phase du cycle ovarien au cours de laquelle la patiente se trouve (phase menstruelle/post-menstruelle ou phase prémenstruelle).
L’induction de l’ovulation multiple est étroitement surveillée par des examens échographiques et hormonaux et, à la fin de la stimulation, le prélèvement des ovocytes par voie transvaginale est effectué (procédure de chirurgie ambulatoire réalisée en sedoanalgesia). Une fois les ovocytes récupérés, il est procédé à une évaluation qualitative des ovocytes et à la congélation des ovocytes matures de bonne qualité (métaphase II).
La durée de la procédure entière (début de la stimulation/prélèvement des ovocytes) varie en fonction de la phase du cycle dans laquelle la patiente se trouve au moment du début de la stimulation, mais en général elle ne dépasse pas 14 jours. Si le nombre d’ovocytes congelés est faible, on peut, le temps permettant, recommencer la stimulation immédiatement et répéter le prélèvement ovocytaire.
Au moment de leur utilisation, qui peut se produire même après de nombreuses années, les ovocytes cryoconservateurs peuvent être ensemencés par la technique d’injection du sperme dans le cytoplasme de l’ovocyte (ICSI – intra-Cytoplasmic spermatozoïdes injection). La récupération fonctionnelle des ovocytes après décongélation est actuellement d’environ 87%.
En fonction du nombre d’ovocytes obtenus au moment du prélèvement et soumis à une congélation/décongélation, la patiente pourra alors subir 2, 3 cycles maximum d’ICSI.
