L’histoire est celle d’un Australien de 57 ans qui se présente aux urgences pour des douleurs abdominales ayant débuté il y a trois jours et qui s’intensifient, un abdomen distendu, des nausées et une constipation. Depuis la veille, il ne peut plus bouger sa jambe droite.

Sa pression artérielle est basse, avec une systolique à 80 mmHg. Il présente un œdème bilatéral au niveau des cuisses. Le membre inférieur droit est froid et les pouls n’y sont pas perceptibles. Le toucher rectal révèle la présence de matières fécales dures.

Les examens biologiques montrent une baisse du pH sanguin (acidose métabolique) et une altération de la fonction rénale. Le scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste révèle une dilatation du segment terminal du gros intestin (côlon sigmoïde), conséquence de l’accumulation de matières fécales compactes enchâssées dans le rectum et plus haut encore. Cette masse fécale est que l’on appelle un fécalome, encore désigné sous le terme d’impaction fécale. Il y a alors blocage de selles déshydratées au niveau du rectum, l’expulsion de ces selles dures étant spontanément impossible.

Fécalome

Chez ce patient, dont le cas a été publié le 20 juin 2018 dans la revue en ligne BMJ Case Reports, le fécalome a fini par comprimer l’artère iliaque commune droite jusqu’à aboutir à son occlusion. Ce vaisseau sanguin, né de la bifurcation terminale de l’aorte, apporte le sang oxygéné vers le membre inférieur droit. De même, la volumineuse masse fécale comprime l’uretère à mi-parcours entre le rein et la vessie, entraînant en amont une dilatation des cavités du rein droit (hydronéphrose) et une dilatation sévère de la vessie.
Il n’en faut pas plus pour que les médecins posent le diagnostic de syndrome compartimental abdominal, défini par une hyperpression intra-abdominale associée à la défaillance d’un organe (le rein, chez ce patient). Il est alors primordial d’abaisser rapidement la pression dans l’abdomen.

Extraction manuelle sous anesthésie générale

La vidange de la vessie est immédiatement réalisée par l’introduction d’une sonde vésicale à demeure. Le patient est ensuite conduit au bloc opératoire pour y subir une anesthésie générale. Les chirurgiens retirent alors manuellement l’énorme masse fécale. « Ce patient était constipé depuis trois jours, mais souffrait probablement de constipation chronique depuis des mois jusqu’à ce que le transit soit complètement bloqué. L’impaction fécale était composée de deux litres de matières solides et liquides », me précise le Dr Bill Fleming, chirurgien à l’hôpital de Footscray, près de Melbourne (État de Victoria, Australie).
A la levée de l’obstacle, les cliniciens observent la résolution immédiate du syndrome compartimental abdominal : l’abdomen n’est plus distendu et la circulation sanguine se rétablit dans le membre inférieur droit. Les pouls artériels sont de nouveau perceptibles au niveau de la jambe et du pied. Les chirurgiens réalisent alors une laparoscopie diagnostique pour explorer visuellement la cavité péritonéale et le côlon sans avoir à ouvrir l’abdomen. Ils constatent alors que le côlon sigmoïde est très dilaté mais ne présente pas d’autres anomalies.
Un tube est introduit dans le rectum du patient afin d’aider à l’évacuation des matières fécales restantes. Puis l’homme est hospitalisé en soins intensifs, du fait, notamment, de l’atteinte rénale provoquée par le syndrome compartimental abdominal. Le patient fait alors une grave complication lié au rétablissement de la circulation sanguine dans un membre longuement privé de vascularisation, ce que les spécialistes appellent un syndrome de reperfusion. Celui-ci se manifeste par une insuffisance rénale aiguë qui nécessite d’avoir recours à la dialyse pendant trois jours. Le patient quitte ensuite les soins intensifs et retrouve progressivement l’usage de sa jambe droite. Il ne marchera sans aide que 13 jours plus tard.
La fonction rénale revenue à la normale, le patient sort de l’hôpital 23 jours après son admission. Les médecins indiquent ne pas avoir trouvé la cause de la constipation et du volumineux fécalome chez ce patient auquel il sera conseillé de prendre des laxatifs pour maintenir un transit intestinal régulier.

Rupture de vessie

Après une recherche approfondie dans les entrailles des bases de données bibliographiques, quelques cas cliniques récemment publiés ont retenu mon attention. Tout d’abord, celui rapporté en 2000 par des chirurgiens de New York qui ont décrit deux cas d’impaction fécale, avec des selles ayant la consistance de la glaise. La première patiente, âgée de 92 ans, a présenté un syndrome compartimental abdominal sous l’effet d’une dilation considérable du rectum, qui faisait 15 cm de diamètre. L’hyperpression intra-abdominale a provoqué des troubles cardiovasculaires et respiratoires, ainsi qu’une atteinte rénale. La vieille dame a dû subir l’ablation du côlon sigmoïde et du côlon gauche, avec création d’un anus artificiel (un segment du côlon étant abouché à la paroi de l’abdomen). Une autre patiente, âgée de 88 ans et qui se plaignait d’un abdomen distendu et de douleurs abdominales depuis une semaine, a également dû subir une ablation d’une partie du côlon.
En 2006, des médecins américains ont publié le cas d’un homme de 25 ans souffrant de constipation chronique ayant développé une péritonite. Celle-ci avait été provoquée par la perforation d’un ulcère stercoral, autrement dit une ulcération de la muqueuse colique provoquée par des matières fécales très dures. Le patient avait subi une ablation chirurgicale du côlon sigmoïde et du rectum. Plus de deux kilogrammes de matières fécales solides avaient été extraits manuellement du rectum. Les suites avaient été simples chez ce jeune patient qui présentait une dilatation anormale du rectum, les spécialistes parlant de mégarectum.

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